zobacz również
Leczenie ran u małych zwierząt
Na przestrzeni ostatnich kilku lat dokonał się duży postęp w leczeniu ran u małych zwierząt. Dotyczy on zarówno leków, jak i materiałów stosowanych w rekonstrukcji uszkodzonych tkanek. Coraz częściej odchodzi się od tradycyjnego modelu leczenia ran, polegającego na stosowaniu gazy i bandażu. Istnieje wiele dowodów na to, że taka terapia opóźnia leczenie, powodując niszczenie nowo powstałych komórek, kiedy gaza przyschnie do rany i jest od niej odrywana podczas zmiany opatrunku. Dodatkowo konieczność częstych zmian opatrunków z gazy sprzyja infekcji.
Nowa koncepcja leczenia ran znalazła w pełni odzwierciedlenie w nowoczesnych opatrunkach i preparatach wspomagających gojenie. Zasadniczą zaletą warunkującą ich skuteczność jest możliwość dostosowania poszczególnych typów opatrunków do kolejnych faz gojenia (tab. 1).Procesy chemiczne i biologiczne zachodzące w trakcie gojenia się ran można podzielić na cztery etapy:
Etap oczyszczania rany Na etapie oczyszczania zachowanie odpowiednio wilgotnego środowiska ułatwia uwodnienie rany. Rozpad rozmiękłych tkanek martwiczych jest pobudzany przez enzymy uwalniane przez granulocyty i bakterie kolonizujące ranę.
Etap ziarninowania. Proces ziarninowania w ciepłym i wilgotnym środowisku obfituje w obecność licznych makrofagów, które wytwarzają substancje pobudzające tworzenie się nowych naczyń włosowatych. W krótkim czasie powstaje ziarnina (początkowo składająca się z naczyń włosowatych, fibroblastów i kolagenu), która wypełnia dno rany.
Etap nabłonkowania. Na tym etapie dochodzi do migracji komórek nabłonkowych z brzegów rany ku jej środkowi. Migracja postępuje znacznie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób w optymalnym wilgotnym środowisku.
Etap dojrzewania. Proces transformacji kolagenu syntetyzowanego w obrębie rany równoznaczny z odtwarzaniem prawidłowych cech tkanki łącznej może trwać nawet przez rok po zakończeniu nabłonkowania. Niektóre naczynia włosowate powstałe w trakcie ziarninowania zanikają. Z czasem zaopatrzenie w krew wygojonej tkanki ulega normalizacji (1, 2).Tradycyjne specyfiki Od dawna istnieje tendencja do umieszczania na ranach substancji przyspieszających proces gojenia (srebro jako środek antybakteryjny było używane już w starożytnym Rzymie). Mimo wprowadzenia na rynek nowoczesnych specyfików, nie zapomina się o tych tradycyjnych, które zawsze dobrze się sprawdzały.
Cukier i miód. To produkty dobrze nam znane, tradycyjne, jednak nie doceniamy ich właściwości leczniczych. Cukier cechuje się wysoką osmolarnością – oznacza to, że niweluje obrzęk. Przyciąga makrofagi, pobudza oddzielanie tkanki martwiczej, jednocześnie sprzyja rozwojowi prawidłowej tkanki ziarninowej. Cukier także stanowi źródło energii dla komórek. Miód wykazuje bardzo podobne działanie, co ciekawe także przeciwbakteryjne, w podobnym stopniu jak H2O2. Antybakteryjna aktywność miodu wiąże się głównie z działaniem nadtlenku wodoru, powstającego pod wpływem zawartego w miodzie enzymu – oksydazy glukozy. Dodatkowo w miodzie można znaleźć sole mineralne zawierające potas, fosfor, magnez, wapń, mangan, cynk, żelazo, witaminy – B1, B2, B6, B12, kwas foliowy, kwas pantotenowy i biotynę. Produkty zawierające cukier lub miód mogą być z powodzeniem stosowane jako element leczenia rozległych ran, szczególnie tych z tkanką martwiczą i o nieprzyjemnym zapachu. Aktywny miód o potencjale antybakteryjnym występuje w postaci płynnej, np.: Activon Medyczny miód Manuka® (ryc. 1, 2, 3) i w postaci opatrunków nasączonych miodem (np.: Algivon®). Miód Manuka może pozostać na ranie nawet na okres do 7 dni. Nie należy zapominać w takim przypadku o zastosowaniu kołnierza ochronnego (2, 3).
Miedź z tripeptydem Pobudza angiogenezę i epitelizację rany, także odkładanie kolagenu i ostatecznie obkurczanie rany. Świetnie się sprawdza w ubytkach słabo ukrwionych, częstych u gryzoni i ptaków. Występuje w przystępnej formie żelu, np.: Iamin Hydrating Gel®, nanoszony już raz dziennie na oczyszczoną ranę stanowi ochronę przed otarciem, wysuszeniem i zanieczyszczeniem (3).Acemannan (produkt rozpadu mannozy)Jeden z najsilniejszych immunomodulatorów pochodzenia roślinnego (aloes).
Mannoza działa jak czynnik wzrostu, pobudza makrofagi do produkcji interleukiny 1 i 6 (I L-1, IL-6) i czynnika martwicy nowotworów (TNF-α).Dlatego acemannan znalazł zastosowanie w leczeniu wspomagającym fibrosarcoma – powodując marginalizację guza, co ułatwia chirurgiczne usunięcie. Po naniesieniu na ranę pobudza proliferację fibroblastów, powstawanie nowych naczyń krwionośnych, naskórkowanie i odkładanie kolagenu. Ten produkt znalazł szczególnie dobre zastosowanie w leczeniu trudno gojących się uszkodzeń opuszek, ran i pęknięć skóry, stanów zapalnych opuszek palców i przestrzeni międzypalcowej. Wyniki były porównywalne do tych uzyskanych podczas leczenia antybiotykiem. Acemannan dostępny jest na rynku w wielu formach, my polecamy zmrożoną suchą postać, np.: Carrasorb freeze dried gel® (3).MaltodekstrynaJest to połączenie polisacharydu Dglukozy z kwasem askorbinowym. Działanie opiera się na przyciąganiu komórek wielojądrzastych, limfocytów i makrofagów. Maltodekstryna jest źródłem łatwo dostępnej energii niezbędnej w procesie gojenia. Pobudza oddzielenie tkanki martwiczej. Jest to substancja bezpieczna w stosowaniu, ponieważ nie wchłania się, działa na powierzchni, dobrze sprawdza się także w ranach zainfekowanych (3).
Koncentrat płytek krwi Korzystnie wpływa na procesy gojenia przez dużą ilość czynników wzrostowych, przyspieszając pokrywanie się rany świeżym naskórkiem, obkurczanie rany i powstawanie nowych naczyń (3).
Chitosan Jest to polisacharyd zawierający glukozaminę, pozyskiwany z chitynowego szkieletu zewnętrznego skorupiaków (produkt najlepszej jakości otrzymuje się z pancerzy krabów). Jak wykazały badania, chitosan przyspiesza podziały fibroblastów oraz produkcję cytokin. Jedynym problemem była słaba rozpuszczalność tych związków w płynach fizjologicznych. Ale i ten problem rozwiązano, stosując oligomery zamiast polimerów. Przemycie rany roztworem oligomerów chitosanu okazało się być bardzo skutecznym sposobem – rany goiły się znacznie szybciej i lepiej. Badania na szczurach wykazały, że rany takie po zagojeniu wykazują większą odporność na rozciąganie niż rany gojące się bez stosowania żadnych środków. Dalsze badania pokazały lepsze uorganizowanie struktur w zabliźnionej ranie, kolagen był znacznie wyżej uorganizowany, było więcej wiązań krzyżowych, tkanka była silniejsza, a blizna mniejsza. Oprócz tego polimery te stanowią bardzo dobry materiał jako degradowane szwy do stosowania w chirurgii. Świetnie sprawdzają się preparaty w sprayu. Po nałożeniu piankowatego roztworu cząsteczki chitosanu silnie przylegają do powierzchni skóry, a następnie tworzą powłokę blokującą wypływ krwi i sprzyjającą jej krzepnięciu. Co więcej, pozyskany ze skorupiaków polisacharyd posiada właściwości bakteriobójcze, dzięki czemu możliwe jest ograniczenie ryzyka zakażenia rany oraz związanego z tym spowolnienia procesu gojenia (3, 4, 5). Proces gojenia rany jest długotrwały, w zależności od miejsca, rodzaju uszkodzenia i stopnia zanieczyszczenia wynosi średnio 3 tygodnie. Najnowsze badania wykazały, że substancje aplikowane na rany działają optymalnie tylko w pierwszych siedmiu dniach stosowania. Dlatego prawidłowy wydaje się system naprzemiennego stosowania środków w odstępach tygodniowych. W przypadku rozległych uszkodzeń skóry towarzyszących złamaniom otwartym kości stosowano następujący schemat:na oczyszczoną i osuszoną ranę zastosowano zmrożoną postać acemannanu (7 dni);maltodekstryna (kolejne 7 dni);kompleks miedzi z trimetoprimem (ostatnie 7 dni).W większości przypadków już 21 dni takiej kuracji przynosiło zadowalające efekty. W niewielu przypadkach leczenie należało przedłużyć – dwa ostatnie leki stosowano naprzemiennie w 7-dniowej terapii (2, 3).
Opatrunki zapewniające odpowiedni poziom wilgoci. Odkrycia z ubiegłego wieku pozwoliły sformułować koncepcję wilgotnego leczenia ran i uwypukliwszy jej zalety przyczyniły się do produkcji różnego rodzaju syntetycznych i naturalnych materiałów opatrunkowych (tab. 1). Rana eksponowana na działanie powietrza ulega odwodnieniu i tworzy się na jej powierzchni martwiczy strup. Stanowi on mechaniczną barierę dla migrujących komórek nabłonkowych, które są zmuszone do przechodzenia do głębszych warstw tkankowych. W efekcie proces gojenia wydłuża się. Natomiast wilgotne środowisko przyspiesza ten proces, związane jest to z zatrzymaniem pary wodnej. Udowodniono, że odpowiedni poziom wilgoci przyspiesza odnowę komórek, zapewnia dystrybucję antybiotyków podawanych miejscowo oraz stanowi barierę dla egzogennych bakterii. Dodatkowo niskie ciśnienie tlenu pod opatrunkiem obniża pH, przez co hamuje rozwój bakterii, sprzyja syntezie kolagenu, stymuluje aktywność makrofagów i pobudza powstawanie nowych naczyń. Mogłoby się wydawać, że te opatrunki silnie przywierają do rany, jednak ich zdejmowanie jest łatwe i niebolesne. Ponadto ich właściwości wodoodporne chronią przed dostawaniem się np.: moczu. Hydrokoloidy wchodzą w reakcję z wysiękiem z rany – wyraźnie zmniejszą dolegliwości bólowe dzięki ochronie zakończeń nerwowych. Z uwagi na długie odstępy pomiędzy kolejnymi zmianami opatrunku rana jest chroniona przed wychłodzeniem. Niestety minusem tego rodzaju opatrunków może być nadmierne zatrzymywanie wody, co prowadzi do maceracji skóry i starcia naskórka (uszkodzenia skóry wynikające z nadmiaru enzymów proteolitycznych w płynach rany) (wykres 1). W ranach przewlekłych proces gojenia przebiega znacznie trudniej. U podłoża tych ran leżą zwykle choroby, które powodują zaburzenia w krążeniu czy ogólne choroby, np.: cukrzyca. Bez zastosowania nowoczesnych metod leczenia bardzo trudno o pozytywny wynik terapii przewlekłych zmian. Obecnie dokonał się duży postęp w leczeniu przewlekłych, trudno gojących się ran. Stosuje się nowoczesne opatrunki aktywne. Dzięki nim w ranie powstaje wilgotne środowisko, które przyspiesza procesgojenia. Opatrunki takie tworzą w ranie idealne warunki stymulujące proces gojenia, zabezpieczają ją przed urazami i zanieczyszczeniem, utrzymują stałą temperaturę zbliżoną do temperatury ciała, chronią przed infekcją. Wielką zaletą opatrunków aktywnych jest wygoda ich stosowania oraz długi czas pozostawania na ranie bez konieczności zmiany opatrunku (średnio kilka dni do tygodnia, w zależności od rodzaju i fazy leczenia rany) (1, 2, 5, 7).
Opatrunki przeciwbakteryjne Obecność bakterii w ranie można opisać jako:skażenie;kolonizację;krytyczną kolonizację;infekcję.W infekcji obserwujemy: miejscowy ból, obrzęk, zaczerwienienie, wysięk ropny i podwyższoną temperaturę ciała. W tym przypadku konieczne może być pobranie wymazu dla oceny bakteriologicznej i zastosowanie celowanego antybiotyku, także użycie opatrunku zawierającego poliheksametylen biguanidyny lub jony srebra. Poliheksametylen biguanidyny destabilizuje błony cytoplazmatyczne bakterii. Badania wykazują, że opatrunki impregnowane poliheksametylenem biguanidyny hamują proliferację bakterii patogennych bez rozwoju oporności. Jony srebra cechują się także działaniem przeciwbakteryjnym i dodatkowo przeciwgrzybicznym (8).Główne zalety srebra to:szerokie spektrum przeciwbakteryjne i brak powstawania na nie oporności;uszkadzanie replikacji komórek poprzez wiązanie się z bakteryjnym DNA;łączenie się z grupami sulfhydrylowymi – SH – hamującymi oddychanie bakteryjne,niski profil toksyczności (opisano jedynie podrażnienia skóry i argyrie – nieodwracalne szaro-niebieskie zabarwienie skóry lub błon śluzowych przy dłuższym użyciu azotanu srebra.Opatrunki zawierają kompleks srebra, który jest równomiernie rozmieszczony w piance i uwalniany do łożyska rany pod wpływem kontaktu z wysiękiem. Może to trwać do 7 dni (w zależności od obfitości wysięku).
Opatrunki te wykazują szerokie spektrum działania antybakteryjnego. Zwalczają drobnoustroje powszechnie występujące w trudno gojących się ranach, m.in.:Pseudomonas aeruginosa;Staphylococcus aureus;Streptococcus ß-hemolityczny;Escherichia coli.Stosując opatrunki z aktywnym srebrem, należy pamiętać, aby nie łączyć ich z roztworami podchlorynu lub nadtlenku wodoru. Trzeba również mieć na uwadze, że opatrunki te muszą być usunięte przed zabiegami radiologicznymi lub badaniami diagnostycznymi wykorzystującymi promieniowanie rentgenowskie oraz zabiegami z wykorzystaniem ultradźwięków, mikrofal lub rezonansu magnetycznego (8, 9, 10).PodsumowanieRóżnorodność i innowacyjność nowych metod postępowania z ranami umożliwia powodzenie terapii owrzodzeń, odleżyn, ran oparzeniowych, ran głębokich czy też ran z kieszeniami.
Niestety nieraz pomimo prawidłowego leczenia rany szczególnie przewlekłe nie goją się lub dzieje się to bardzo powoli. Procesy gojenia mogą podlegać różnym czynnikom, które mogą go znacznie opóźniać. Można je zapamiętać za pomocą akronimu składającego się na anglojęzyczne wyrażenie: DIDN’T HEAL (nie leczą się), w którym kolejne litery oznaczają: D – cukrzyca (diabetes), I – infekcja, D – leki (drugs), N – niedożywienie, T – tkanka martwicza, H – hypoxia, E – napięcie na brzegach rany (excesive tension), A – inna rana (another wound), L – niska temperatura (low temperature) (1, 11).
