Odżywianie kotów będących w stanie krytycznym lub ich wsparcie żywieniowe w przypadku braku apetytu – to jedne z najważniejszych aspektów pomyślnego leczenia tych zwierząt. Celem pracy jest pokazanie przyczyn odmawiania przyjmowania pokarmu przez koty lub pobierania go z trudem oraz prezentacja właściwego postępowania w takich przypadkach.

Omówiono wsparcie żywieniowe, poczynając od metod najmniej inwazyjnych, jak karmienie z ręki, poprzez zastosowanie środków farmakologicznych, aż do sposobów wymagających postępowania chirurgicznego. Zaprezentowano też użycie zgłębnika, podkreślając skuteczność tej metody ze względu na pełną kontrolę ilości przyjmowanego pokarmu i najlepsze efekty w rekonwalescencji. Dlaczego kot nie chce jeść?O randze i aktualności pytania świadczą liczne przyczyny tego problemu. Najważniejsze najczęściej występujące to:

• choroby zapalne i nowotworowe (mogą powodować brak łaknienia przez uwalnianie interleukiny-1, czynnika martwicy guza – TNF oraz interferonu);

• zmniejszenie łaknienia występujące u starszych kotów, nasilające się z wiekiem (powodowane prawdopodobnie przez wzrost cholecystokininy – substancji wytwarzanej w przewodzie pokarmowymi hamującej uczucie głodu);

• toksyny powodujące niewydolność wątroby i nerek;

• porażenie żołądka występujące w chorobie nowotworowej, zaburzeniach metabolicznych, neuropatiach i pierwotnych chorobach przewodu pokarmowego;

• strach, ból i stres;

• wszystkie choroby powodujące ból lub utrudnienia podczas przyjmowania, żucia i połykania pokarmu, tj. rzekoma utrata apetytu (u zwierząt w tym przypadku często stwierdza się cuchnący zapach z jamy ustnej, nadmierne ślinienie, bolesne przełykanie);

• brak łaknienia na tle psychogennym powodowany stresem, mało smaczną karmą, zmianami w rozkładzie dnia i otoczenia, utratą bezpiecznej kryjówki, nowym domownikiem;

• zwiększona temperatura otoczenia; choroby zakaźne;

• choroby tła immunologicznego; sytuacje wywołane podawaniem jedzenia zwierzętom cierpiącym, mającym nudności lub wymioty. Koty, które w takich przypadkach odmawiają przyjmowania pokarmu, mogą dalej tak się zachowywać, nawet gdy ból, nudności i wymioty minęły, z powodu skojarzenia jedzenia ze złym samopoczuciem (1, 2, 3).

Jakie są konsekwencje niedożywienia? Rola żywienia w leczeniu procesów chorobowych jest obecnie szeroko akceptowana w medycynie weterynaryjnej. Brak apetytu występuje u wielu pacjentów internistycznych i chirurgicznych. Jednak problem niewystarczającej ilości pobieranego białka i kalorii jest często ignorowany w procesie diagnozowania i leczenia schorzenia podstawowego. Stosowanie w przypadku odwodnienia terapii płynami stanowi nieodzowną część leczenia. Oczywiście w takich przypadkach należy również pamiętać o właściwym żywieniu. Konsekwencje niedożywienia mogą mieć bardzo szerokie spektrum.

Niedostateczna podaż zarówno kalorii, jak i białka u kotów chorych z brakiem apetytu prowadzi do wzmożonej formy głodzenia nazywanej niedożywieniem związanym z brakiem energii białkowej (PEM – protein energy malnutrition).

W tym przypadku dochodzi najczęściej do upośledzenia funkcji immunologicznych. Występowanie objawów klinicznych związanych z niedożywieniem różni się u pacjentów w zależności od stopnia nasilenia i czasu trwania wzmożonego głodzenia. Należy nadmienić, że nawet niewielkie niedożywienie przyczynia się znacznie do pogorszenia rokowania i wzrostu śmiertelności. Można to odwrócić poprzez zastosowanie właściwego wsparcia żywieniowego (3).

Konsekwencje niedożywienia u kotów spowodowane zmniejszeniem lub brakiem łaknienia mogą być różnorodne: dominacja procesów katabolicznych, ograniczenie procesów odnowy komórek nabłonka przewodu pokarmowego, zwiększenie przechodzenia bakterii z jelit do krążenia ogólnego, zwolnione gojenie ran i opóźniony zrost po złamaniach, wzrost ryzyka posocznicy, osłabienie mięśni, anemia i hipoproteinemia, limfopenia, zmniejszona liczba limfocytów T, upośledzone reakcje komórkowe, upośledzona odpowiedź immunologiczna humoralna, upośledzona funkcja neutrofili, zmniejszony poziom dopełniacza w surowicy (3, 4).

Kiedy kot potrzebuje wsparcia żywieniowego? Oczywiście błędnym byłoby założenie, że wszystkie koty bez apetytu potrzebują wsparcia żywieniowego. Jednak odpowiednia pomoc w tym zakresie powinna mieć miejsce. Zwłaszcza należy ją zapewnić wszystkim pacjentom z ryzykiem wystąpienia PEM. Identyfikując takie koty, kierujemy się różnymi kryteriami oceny. Sygnałem do postawienia takiej diagnozy może być wyraźny brak apetytu trwający 3 dni lub kacheksja. Koty mają bardzo małą tolerancję na głód już podczas 2-dniowej głodówki może dojść u nich do poważnego uszkodzenia wątroby (zwierzęta te nie mają zdolności zmniejszenia ilości transaminaz wątrobowych w celu obniżenia poziomu zapotrzebowania na białko, co powoduje wcześniejsze występowanie PEM).

Wsparcia żywieniowego wymagają też koty, u których występują choroby powodujące bezpośrednią utratę białka i energii, np.: wysiękowe zapalenie otrzewnej, rozległe oparzenia (2, 3, 4, 5). Takiej samej reakcji ze strony lekarza weterynarii wymagają omawiane zwierzęta w przypadku stwierdzenia u nich utraty 10% masy ciała w trakcie 7-14 dni (ryc. 1, str. 74).Jak postępować przy braku łaknienia u kotów?Wyróżnia się kilka metod postępowania w przypadku braku łaknienia u kotów. Omawiając je, zaczynamy od tych najłatwiejszych do zastosowania, a kończymy na najbardziej inwazyjnych. Zmiana warunków środowiska. Stymulację apetytu należy zacząć od minimalizacji stresu, zmniejszenia hałasu, zapewnienia optymalnej temperatury otoczenia, bezpiecznego schronienia (nieraz wystarczy zwykłe kartonowe pudełko stanowiące idealne schronienie dla kota), stosowania feromonów w sprayu, np.: Feliway® .

Natomiast w przypadku braku łaknienia tła psychogennego często bardzo dobry wpływ ma codzienny kontakt pacjenta z właścicielem. Takie postępowanie powinno być integralną częścią opieki nad kotem, gdy musi on przebywać w lecznicy przez dłuższy czas (gwałtowna zmiana środowiska jest bardzo stresogenna szczególnie w przypadku kota, który posiada bardzo silny instynkt terytorialny) (2, 3, 6).Zmiana formy, częstości i sposobu podawania karmy. W przypadku kotów właściciele często skarżą się na wybiórcze przyjmowanie pokarmu przez swoich podopiecznych. Dodatkowo koty wykazują silne preferencje związane z przyzwyczajeniem do jednej karmy, dlatego też, kiedy przestają ją jeść, nie chcą spożywać nic innego. Aby zachęcić hospitalizowane koty do jedzenia, należy im poświęcić trochę czasu.

Najlepiej, gdy pokarm podawany jest z ręki przez właściciela, który ponawia próby co godzinę za każdym razem z niewielką porcją świeżego pokarmu. Często po 2-3 próbie kot zaczyna interesować się jedzeniem. Pokarmy wilgotne charakteryzują się wyższą smakowitością, ich dodatkową zaletą jest to, że łatwo można je podgrzać do temperatury 20-37oC, co dodatkowo zwiększa smakowitość i zmniejsza energetyczne nakłady trawienia. Koty chętniej pobierają karmę wysokotłuszczową i bogatą w białko, także tę o silnym zapachu (szczególnie mięsa, ryby, sera). Można też urozmaicać posiłki, dodając np.: bulion drobiowy, bulion wołowy, czosnek czy sok z buraków. Niekiedy koty nie chcą jeść w dzień, za to w nocy zaczynają interesować się jedzeniem.

Pamiętając o tym, należy na noc pozostawiać pokarm w ich otoczeniu. Często w wyniku głodówki lub karmienia pozajelitowego dochodzi do zaburzeń homeostazy przewodu pokarmowego wynikającej z przerostu patogennej flory lub skrócenia kosmków jelitowych (2, 3, 7). Powrót do normalnego jedzenia w takich przypadkach może być utrudniony. Postępowanie farmakologiczne. W przypadkach, gdy opisane metody nie przynoszą spodziewanych efektów w przyjmowaniu pokarmu przez koty, należy rozważyć użycie środków farmakologicznych. Najczęściej w praktyce stosuje się benzodiazepiny. Jednak przy ich stosowaniu trzeba pamiętać, że mogą się nie sprawdzić u ciężko chorych pacjentów. Prawdopodobnie działają bezpośrednio, stymulując apetyt w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Diazepam jest skutecznym stymulatorem apetytu. Najlepiej działa podawany dożylnie (tab. 1). Podobnie jak przy stosowaniu wszystkich środków terapeutycznych zawierających benzodiazepiny dawka potrzebna do rozpoczęcia jedzenia często będzie powodowała sedację i ataksję. Dlatego trzeba pamiętać, że dawki powinny być jak najmniejsze. Zwykle zaleca się, by benzodiazepiny nie były stosowane do stymulacji apetytu dłużej niż 2-3 dni, ponieważ właściwości stymulowania apetytu zmniejszają się przy przedłużonym stosowaniu. Ponadto diazepam u kotów działa silnie hepatotoksycznie. Alternatywą przy dłuższym stosowaniu może być oksazepam, który posiada krótki okres działania. Z tego też powodu jest uznany za najbezpieczniejszy wśród pochodnych benzodiazepin w leczeniu starszych pacjentów. Niestety, jest dostępny w tabletkach 10 mg. Stanowi to problem przy dzieleniu tabletki mającym na celu uzyskanie pożądanej dawki (tab. 1).Lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie cyproheptadyny. Jest to skuteczny środek poprawiający łaknienie na drodze blokowania działania serotoniny (serotonina jest końcowym mediatorem sytości pochodzenia ośrodkowego poprzez wpływ szlaku serotonergicznego przechodzącego w pobliżu brzuszno-przyśrodkowej części podwzgórza – klasycznego ośrodka sytości). Jedną z dróg podania omawianego środka jest stosowanie per os (tab. 1) – z łatwością można podawać go także w domu. Ma niewiele efektów ubocznych, jednak jest przeznaczony do stosowania krótkoterminowego: nie dłużej niż 2-3 dni

Mitrazapina jest nowszym lekiem stosowanym u kotów. Jest środkiem przeciwdepresyjnym. Stosowana w niewielkich dawkach (tab. 1) działa skutecznie przeciwwymiotnie i silnie stymuluje apetyt. Mechanizm działania leku polega na inhibicji serotoniny. Może to być przyczyną wystąpienia skutków ubocznych, takich jak: rozszerzenie źrenic, ataksja, dysforia, drżenie oraz wokalizacja.W takich przypadkach można rozważyć użycie cyproheptadyny, chociaż mitrazapina zwykle jest silniejsza jako stymulator apetytu. Działanie stymulujące apetyt wykazują także glikokortykoidy i progestageny, ale odchodzi się od ich stosowania ze względu na liczne skutki uboczne (działanie cukrzycogenne). Natomiast sterydy anaboliczne działają bardzo słabo (2, 3).

W przypadkach występowania rzekomego braku łaknienia (bolesne schorzenia jamy ustnej, zębów) można poprzestać na terapii podtrzymującej, która często okazuje się jedyną wymaganą do zwalczenia problemu. Także niedobór witaminy B może prowadzić do anoreksji u kotów, tym bardziej, że zapotrzebowane u nich na niacynę i piroksydynę jest około cztery razy wyższe niż u psów. Ważne jest suplementowanie witamin z grupy B, ale nie ma dowodów, że to wystarcza do przezwyciężenia anoreksji (2).

Zastosowanie zgłębników. Jeśli pobór pokarmu za pomocą opisanych metod jest niewystarczający, należy rozważyć zastosowanie zgłębnika (tab. 2). Istnieje kilka sposobów karmienia kotów przez zgłębnik. Metoda nosowo-przełykowa. Wymieniona metoda należy do najprostszych i do najczęściej stosowanych. Zgłębniki nosowo-przełykowe są dobrze tolerowane przez większość pacjentów (jednak niekiedy należy użyć kołnierza). Ponadto zabieg można zazwyczaj wykonać na zwierzęciu przytomnym lub w niewielkiej sedacji. Rurka powinna mieć długość od koniuszka nosa do 9 żebra. Zapewnia to, że końcówka rurki leży w dalszej części przełyku, a nie w żołądku. Przed wprowadzeniem rurki trzeba znieczulić błonę śluzową nosa, nawilżyć rurkę żelem i wprowadzić do nosa w kierunku brzuszno-przyśrodkowym, kierując się do ucha po drugiej stronie. Aby nie doszło do intubacji tchawicy, kiedy rurka jest w gardle, należy trzymać głowę w normalnej pozycji.

Następnie rurkę przyszywamy małym szwem do płatków nosa, przekładamy nad głową i zabezpieczamy na szczycie czaszki. Do karmienia używamy diet płynnych (ze względu na małą średnicę rurek) w celu zapewnienia odpowiedniego poboru wody można podawać przez rurkę roztwór wody i elektrolitów. Po zakończeniu każdego posiłku należy przepłukać rurkę wodą, co zapobiega jej zablokowaniu i zatkać, aby powietrze nie dostawało się do żołądka. Czasem po karmieniu występuje biegunka lub wymioty. Możemy temu zapobiec, zwiększając częstość i jednocześnie zmniejszając objętość podawanej karmy. Także podobne efekty uzyska się po użyciu do karmienia produktów o niższej zawartości węglowodanów, a wyższej tłuszczu. Przetoka przełyku. W przypadku braku tolerowania przez koty zgłębnika nosowo- przełykowego lub kiedy planuje się żywienie dłuższe niż 7 dni, należy rozważyć wykonanie przetoki przełyku. Aby wprowadzić zgłębnik, zwierzę trzeba znieczulić, ułożyć na prawym boku i wygolić lewą okolicę szyi. Długość rurki powinna odpowiadać odległości od cięcia do 9 żebra. Najczęstszym powikłaniem tej metody jest infekcja miejsca stomii.

Po usunięciu rurki stomia goi się w ciągu 2 tygodni i problem zwężenia przełyku przeważnie nie występuje. Jest to metoda stosunkowo łatwa do wykonania, wartościowa we wsparciu żywieniowym, dająca niewiele powikłań (3, 8). Chirurgiczna przetoka żołądkaJest to połączenie światła przewodu pokarmowego ze skórą poprzez wprowadzenie dużej średnicy drenu do żołądka przez powłoki brzuszne, w celu żywienia enteralnego. Gastrostomia może być wykonywana w sposób tradycyjny lub też jako metoda przezskórna endoskopowa. Obecnie coraz częściej wykonuje się przetokę metodą endoskopową (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG) (ryc. 4.). Szczegółowe wskazania do wykonania takiego zabiegu to: choroby nowotworowe (głowy, szyi, ślinianek, przełyku), urazy głowy, oparzenia jamy ustnej i przełyku, zaburzenia motoryki krtani i przełyku, niedrożność przełyku oraz inne wady anatomiczne lub schorzenia powodujące zaburzenia połykania. Na ogół powikłania są bardzo rzadkiej i dość często wynikają z nieprawidłowej pielęgnacji. Najczęściej występuje wyciekanie treści żołądkowej wokół cewnika, powodując infekcję i owrzodzenia skóry, odleżyny wokół cewnika w miejscu jego wkłucia, a znacznie rzadziej może mieć miejsce zapalenie otrzewnej, martwica ściany żołądka, uszkodzenie śledziony (2, 9).

Cewniki używane do chirurgicznej przetoki żołądka są różnego kształtu (ryc. 5). Produkuje się je obecnie z różnych materiałów plastycznych, które nadają im odpowiednią elastyczność, takich jak masy poliuretanowe, lateks lub silikon. Cewniki silikonowe lub pokrywane warstwą silikonu służą do długotrwałego stosowania, między innymi dlatego, że nie powodują odczynów uczuleniowych. Poważnym mankamentem jest ich wysoka cena. Rozmiar cewników podaje się wg skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Przekładając ten wymiar na średnicę cewnika, wiadomo, że 1 F = 0,33 mm, tak więc średnica cewnika 9 F wynosi 3 mm, a cewnika 18 F – 6 mm (9). Jednak sondy o średnicy mniejszej niż 5 F nie nadają się do podawania większości pokarmów płynnych. Należy pamiętać, że niezależnie od metody karmienia, diety powinny być wprowadzane stopniowo przez dwa do trzech dni, zwykle zaczynając do 25-33% zapotrzebowania na kalorie, a następnie zwiększając ich poziom (3).

Podsumowanie

Prawidłowe odżywianie odgrywa wyraźną i nie zawsze docenianą rolę w rekonwalescencji kotów. Samo wsparcie żywieniowe nie powoduje wyzdrowienia, ale w dużym stopniu przyczynia się do niego. Koty mają bardzo specyficzne potrzeby żywieniowe i są szczególnie wrażliwe na niedobory pokarmowe. Ze względu na ten fakt wymagają poświęcenia im więcej czasu z włączeniem opieki całodobowej, co nie zawsze jest możliwe w warunkach lecznicowych. Dzięki różnorodności metod zwiększających apetyt wsparcie żywieniowe może być kontynuowane w domu, pod okiem właściciela. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się zgłębniki, nie jako metodę ostateczną.